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325事故调查报告篇1
报告编号:20140421
搭载部质量事故调查报告 ——h1340-40a 问题
一、 调查背景以及事故描述 20__ 年 4 月 21 日 品 保 部 质 量 员 在 内 检 过 程 中 发 现 分 段
h1340-411-421(40a)两处外板缝存在人为的开孔, 且其中一处已经伤 及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。 二、 调查详细情况及描述 经内部调查,此问题过程如下: 奉董施工队在申请 rt 报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由 于 psv 分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速 进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是 直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当, 在一处开孔时割伤母材。 三、 原因分析
1、直接原因分析:
奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔 放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析:
1. 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和 施工人员对质量重视程度不高;
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号:20140421
2. 舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验 所不允许的,而且伤及母材,造成较大的质量隐患; 3. 质量 4m1e 分析图如下:
ok ok 施工方法错误
质量意识不高 人员技能不足 ok
四、 事故总结及问题思索 针对此事故,我们做出以下反思: 1、 2、 3、 4、 施工队为什么在施工过程中存在随意开孔, 而且是主焊缝上? 施工队在施工过程中是否明确质量规范? 作业区内部是否有此类问题的处理记录? 此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、 处理措施 1、 即时处理措施:
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号:20140421
1) 根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施, 并报品保 ut 确认。 2) 作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和 会议纪要。 3) 在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分 2 分,如有再犯, 加大处罚。
长期预防措施:
1) 统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量 观念的提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的 坏毛病带到厂里。 2) 针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严 禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令, 就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人 员,处罚金额 500—1000 元/次。 3) 此事故报
325事故调查报告篇2
:
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
(1) 生产过程;状态
(2) 事故中的当事人的行为、语言表述
(3) 事故状态
(4) 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
(1) 救援过程
(2) 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
(一) 事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为:根据gb5442-86a7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。
(2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。
(3)、劳动组织不合理。
(4)、对现场工作缺乏检查指导。
(5)、没有安全操作规程或不健全。
(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
(二) 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附:
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括:
(1)企业提供资料的复印件 (2)现场照片 (3)现场示意图 (4)笔录复印件 (5)行政处罚的法律文书 (6)刑事处罚的法律文书 (7)罚款收据复印件 (8)行政处分的复印件 (9)党内处分的复印件 (10)其它需要提交的有关材料等。
20xx年x月xx日
325事故调查报告篇3
一、事故概况
20xx年xx月xx日12点50分,xx公司xx厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料,因高温作用,墙体内的泡末燃烧,高温拌发大量烟尘产生,引燃室内的地毯和木地板。
xx公司xx厂房车间本就是一个封闭的空间,xx室又进一步形成一个更为封闭小空间,致使浓烟积蓄更多,对救援带来极大的阻挠。
20xx年xx月xx5日12:55:28,xx消防队接到报警电话,称xx公司xx厂房发生火灾。xx消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场,于12:57:32出b区大门;于12:58:57过a区大门;于12:59:25过a区二门;于12:59:34过a区地磅房;于12:59:40过a区xx部电工班门口;于12:59:54过xx厂房门口并到达火灾现场。
到场后,由于室内烟雾非常浓,起火点与起火物质均不明确,又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备,针对此情况,消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下,经现场请示温总,立即使用水进行施救,在尽量保证设备的情况下于13:27分左右将火扑灭。在明火扑灭后,江津消防支队德感中队13:30分左右也到达了现场,他们立即使用专业排烟设备进行排烟,通过较长时间的排烟,顺利将室内烟雾排空,使得此次火灾事故得以成功处置,并将财产损失降到最低。
事后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火,并引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场可能工作人员缺位,未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时,通过此次火灾事故,我们也要从中吸取教训,各单位对各类电气设施,特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度,及时发现和排除隐患。作为我们职能部门,也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度,共同努力,确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾救援后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热,发生故障造成电气线路短路起火。在xx室当班工作人员xxx部测试组——xxxx的证词材料中,也提到是“5月5日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火。”
(二)火灾扩大的原因
1、火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火,温度应该很高,高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员xxx部测试组——谢武俊的证词材料中,也提到是“xx月xx日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看”可以说明他是在12:50左右“到达”现场,其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
2、火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看,其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料,这种材料严重不能阻燃,并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内,空气中的油雾浓度相对较大,铺设地毯不利于消防安全。
3、建筑结构违反消防要求
无消防通道,无通风口,完全在半密闭的恒温间内,再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通,高温后极可能引起易燃物质自燃,并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出,容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1、据查,xx室当班工作人员xxx部测试组——xxxx的证词材料中,提到是“xx月xx日12点50分左右,我到达xx室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火,我立即关闭附近电源”。
2、经过现场勘察,可以确认xx机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3、空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4、由xx机至平台,一路过火迹象明显。
基于以上原因,可以认定xx公司xx火灾事故起火点为:xx室后,xx机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点,我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1、排除纵火
据查,火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班,并有监控录象可以证明,无有意纵火迹象,可排除纵火。
2、排除烟头起火
据查,xx公司及xx分公司、xx部均明确要求工人不准在生产区内吸烟,调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实,火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况,从火灾发生的过程看,起火较突然,不存在阴燃起火特征。
据此,可排除烟头引起火灾的可能。
3、排除自燃起火
据查实,现场基本无自燃物品,不具备自燃的条件,可排除自燃起火。
4、电器短路引起火灾的调查分析
据查,起火部位可以认定xx公司xx火灾事故起火点为:xx室后,xx机起火。据资料显示:电源线发生短路时,短路点会产生电弧或电火花,其温度可达20xx~7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察,起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化,那么基本可以断定,正是由于空气压缩机的电机短路,产生20xx~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳,引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述,经大量的调查分析,我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾,我们认为:xx公司xx火灾是xx室后,xx机的电机短路,产生至少20xx~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体,拌生浓烟,引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定:
1、次事故系电器短路引发,但在设备运转的时候,设备现场负责人员离开,未对设备起到监管的作用,致使大火蔓延,有失职行为。
2、火灾发生后,未第一时间向消防队报警。
3、公司消防人员到达现场后,火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况,致使消防人员在不知情的情况下,对火灾现场内被燃烧的xx机及气罐实施零距离救援,虽未造成重大爆炸伤亡事故,但此事故现场负责人应负知情不报,隐瞒重大危险源,极度不配合事故救援的责任。
二)处理意见:
1、对现场工作人员xx给予1000元经济处罚。
2、对xx管理部根据xx企(20xx)xx号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500—1000元;万元以上的,每万元增扣500元)。
3、责成该部进行书面检讨,并报公司防火委员会。
xxxx办公室xx年xx月xx日
325事故调查报告篇4
(一)事故原因调查报告。
经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在lkd2-t1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的lkd2-t1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在lkd2-t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管f2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829ag轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动,在5829ag区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行d3115次列车在
5829ag区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向d301次列车发送无车占用码,导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
(二)事故性质调查报告。
经调查认定,7•23甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。
1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的lkd2-t1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(pio板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的lkd2-t1型列控中心保险管f2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按故障导向安全原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前zui后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,lkd2-t1型列控中心设备主要存在以下问题:pio采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,pio机柜中全部
pio板将失去采集电源,当列控中心保险管f2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:
(1)通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2-t1型列控中心设备上道使用。
(2)通号设计院的问题。
一是决定研发lkd1-t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1-t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对lkd2-t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到故障导向安全的根本要求。
(3)通号设计院列控所的问题。
一是草率研发lkd2-t1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有lkd1-t型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、pio板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发lkd1-t型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的lkd2-t1型列控中心设备)。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的lkd2-t1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。
三是违反程序开展lkd2-t1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是pio板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。
(1)铁道部的问题。
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的lkd2-t1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的
58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线ctcs-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的lkd2-t1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路ctcs-2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的lkd2-t1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门,对lkd2-t1型列控中心设备上道审查把关不严。在lkd2-t1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用lkd2-t1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在lkd2-t1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用lkd2-t1型列控中心设备。
(4)科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使lkd2-t1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对lkd2-t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和lkd2-t1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的ctcs-2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对lkd2-t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的
lkd2-t1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。
3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
(1)上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。
(2)车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近红光带情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行d3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒d301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒d301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现d3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现ctc
终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与d301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。
(3)电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829ag之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。
(4)工务系统的问题。
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。
325事故调查报告篇5
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位 地 址:xx市xx区
2、经 济 类 型:股份有限公司 国民经济行业:机械制造
3、隶 属 关 系:xx
事故发生时 间:x年x月x日x时x分
4、事 故 地 点: x x厂房内
5、事 故 类 别:
6、事 故 原 因:x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
9、本次事故损失工作日总数:2500 10、本次事故经济损失:5万元 其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因: 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作
业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x 有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片
事故调查组
x年x月x日
325事故调查报告篇6
一、事故发生单位概况
企业详细名称: abc有限公司
地址:xx市xx区xx路x号
(二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理,家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色,控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节,在实际操作中不严格遵守操作规程,主要依靠经验,随意性较大,不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度,但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响,不能按照既定的标准和制度严格实施,主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设,同时生产企业食品安全管理人员缺乏,对食品安全的重要性认识不足,食品安全风险较大。
经济类型:xxxx 行业分类:参考gb/t4754-20xx
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。
隶属关系: 直接主管部门:
组织机构代码:xxxxxxxx-x 法定代表人:xxx
从业人员总数:xxx人 企业规模:xx
联系人:xxx 联系电话:xxxxxxxx
二、事故概况
事故地点: abc有限公司xxx厂房xx生产线xx机械
(三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度,明确相关职能部门的职责和任务,定期召开农村交通安全管理工作联席会议,总结阶段性工作,分析存在的问题,提出改进措施,并督促抓好落实。
事故发生时间: 20xx 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分
事故类别: xxxx
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:xxx天
事故原因:xxxxxxxxx
三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 x 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
xxx 男/女 xx 高中 合同 xxxxx xx xx年 xx
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
xx xx xx日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元):xx万元
(1)直接经济损失(万元):xx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):xx万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
(三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程,涉及多个职能部门,但从多年的监管履职情况来看,各部门联合执法频率低,信息互通量少,震慑效果不佳,不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的集中爆发期,特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查,隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工,紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现,劣质食品流入市场,食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事,但不会及时向食品药监部门、公安机关举报,导致违法分子逃脱法律的制裁。
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况
325事故调查报告篇7
一、调查人员:陈鸣阳和表哥
二、调查的时间和对象
20xx年7月1日至7月8日上午,骄阳似火,天气炎热。我对酒店、超市、便利店里使用的一次性香皂、牙刷、毛巾等等,做了实地调查。在调查的过程中,我增长了不少见识,同时也发现了一些急需解决的问题。
三. 调查的发现:
在调查的过程中,我收获了许多,同时也发现了一些存在的问题:
(一)五花八门,种类繁多
这一点不用多说,现在的一次性用品已经是品种繁多,而且还在不断地推出新的产品,这些产品从大到小,应有尽有。
(二)使用方便,价格低廉
这些一次性物品不用洗、不用修,用完就扔,而且携带方便[biàn],所以有许多人都喜欢使用。又由于这些一次性的物品材料都是塑料[sù]和纸,因而价位都不高,5元钱就可以买二、三十个纸杯。在一些百货批发商店里,很多一次性筷子、塑料[sù]饭盒散开摆在货摊上供人选购。500双一捆,批发价只要6元钱。每双的平均价格只有0.012元,这低廉的价格吸引着许多餐饮业的小老板。这也就是我们在小饭店里用餐,用到的都是一次性的筷子、勺子的原因之一。
(三)浪费严重,质量参差
据有关资料显示,中国市场每年消化一次性筷子450亿双,耗费木材166万立方米。仅北京一地,每天就消耗一次性饭盒、筷子80万套;一年365天就是29200万套。一双一次性筷子重5.5克,29200万双筷子总重1606吨,折合[zhé]木材3212立方米。这么多的木材,都被用在看似不起眼的一次性物品上。这么大的消费量,这样触目惊心 。 收起的数字,最好地说明了这些一次性用品对资源的浪费。据统计,上海一年所有丢弃的宾馆 六小件(宾馆提供[gōng]一次性的用品) 总重量达1814吨,每年为了处置[chǔ]这些 六小件 要投入近百万元。这说明,这些物品不仅仅对生态、资源有着很大的破坏,也浪费了很多人力、物力、财力。而且,这些物品质量参差[cēn cī]不齐。
(四)回收困难,难以利用 一次性用品带来了巨大浪费,但却很少有生产厂家会直接回收用过的一次性用品,主要原因是回收利用一次性用品的难度非常大。从能源节约的角度看,这些一次性用品严重的浪费了资源。部分一次性用品在回收利用上存在的难度,使它成为毫无用处的废品,被随意丢弃,对环境造成极大污染。由于它们大多以塑料[sù]为原料,被填埋后,很难在土壤中降解,成为了城市中的新污染源。
综合以上这些方面来看,一次性用品是弊大于利。所以现在许多酒店都在考虑是不是取消一次性用品的供应。 像国外很多国家的顾客住宾馆都自己带上一套洗漱用品。如果顾客不提出特殊要求,酒店将不会每天更换床单、毛巾,也不会主动提供牙刷、牙膏、拖鞋、梳子、沐浴液、洗头液等一次性用品。从1992年开始,韩国的酒店就开始不提供[一次性用品了,马来西亚的大多数酒店从上个世纪90年代初期也不再提供[。当然,顾客如果有需要也可以到服务台去领取这些物品。但是想要彻底改变人们的习惯,也是很困难的。(留守儿童教育调查报告)
通过这次自我 调查报告,我深入了解了环保知识,增长了社会见识,锻炼了社会实践的能力。
325事故调查报告篇8
20__年度共发生各类安全生产事故共计14起,2例工人在宿舍内因突发疾病死亡事故。安全生产事故造成14人不同程度受伤,其中11人重伤,3人轻伤,1例外架倒塌事故(无人员伤亡),直接经济损失1066549元。从事故类别来看,8起高处坠落事故,3起物体打击事故,1起起重事故,1起车辆伤害事故,1起架体倒塌事故。
上述事故类别中,高处坠落事故中造成7人重伤,1人轻伤;物体打击事故造成2人重伤,1人轻伤;起重事故造成1人轻伤;车辆伤害造成2人重伤。从事故统计来看,高处坠落为各类事故之首,造成的伤害人数累计也最多,其次是物体打击和起重伤害事故。
建筑工地五大伤害事故中,高处坠落事故一直居高不下。高处坠落造成伤害的原因无非有如下几点:
1、从脚手架或垂直运输设施坠落(重伤2人)
2、从洞口、楼梯口、电梯口、天井口和坑口坠落(重伤1人)
3、从楼面、屋顶、高台边缘坠落(重伤1人)
4、从施工安装中的工程结构上坠落(重伤1人)
5、从机械设备上坠落(0人)
6、其它因滑跌、踩空、拖带、碰撞、翘翻、失衡等引起的坠落(重伤3人,)其次的物体打击事故中:
1、物体打击空中落物、崩块和滚动物体的砸伤(重伤1人)
2、触及固定或运动中的硬物、反弹物的碰伤、撞伤(重伤0人、轻伤0人)
3、器具、硬物的击伤(重伤1人,轻伤1人)
4、碎屑、破片的飞溅伤害
5、车辆伤害造成2人重伤,起重伤害造成1人轻伤。
20__年高处坠落事故为6起,造成的人员伤亡为8人,20__年度为8起,造成8人不同程度受伤(其中重伤7人,轻伤1人)。从数字上面看,高处坠落事故并没有得到很好的控制,较20__年(22起)相比,虽然总体事故率有所下降,但是从事故类别来看,高处坠落事故始终站各类事故之首,发生部位相对也较为分散,这说明项目在注重各类易发高处坠落部位(如各类临边洞口)的防护后,相对其他易发部位也存在管理薄落的现象。比如各类临时通道不规范搭设造成的坠落和临时登高设施的踩空、滑落现象。
在项目检查过程中发现,项目在各类登高临时设施的使用方面较不规范,使用的人字梯用木板拼制,中间无拉绳或拉绳使用不规范。这样的登高用具,在人员登高时稍一用力,极易造成踩空滑落或人字梯断裂现象。还有就是绑扎钢筋时,用木板穿在下面的钢筋空隙里面,直接踩在木板上面绑扎上面的钢筋,周边无任何防护措施。大多数项目在临边洞口的防护上,基本都能够按照定型化、工具化的设施设备进行安全防护,但是个别小型洞口,临时搭设的通道方面的防护还有不到位的情况。发生的几起事故,也正是工人在这些部位走动,造成了坠落伤害事故。这些部位的安全隐患,在20__年度的安全检查中,尤其应引起重视。规范各类临时通道搭设,现场各类中小型洞口和隐蔽部位的临边防护,都应该督促现场安全员加强安全管理。
还有就是起重伤害事故,个别项目部还存在使用不符合要求的无证人员在现场进行起重指挥作业,对此现象,公司已发文各项目部,在检查过程中如再发现类似现象,将严格按照文件执行,发现一起处理一起,绝不姑息。从源头上减少安全生产隐患,从而减少事故的发生。
20__年度2起因疾病死亡事故中,1起为无法预料的心脏病猝死,另外一起为工地超龄人员心脏病突发经抢救无效死亡事故,两起事故赔付金额为320000元,占事故总费用的30%。虽然公司明令禁止超龄人员进场施工,但是项目安全管理方面还是未引起重视,造成该起事故的发生。项目安全员反映说,有时候为了赶工期,分包班组会突击从外面调人进场,并未在安全部门备案,造成安全部门难以对这部分人员进行有效掌控。对于这方面的管理,安全部每到一个项目,都会督促项目加强人员备案登记制度,即使工期紧张,人员登记备案也不应疏忽,应从源头上对进场人员进行有效掌控。在今后的检查中,安全部将采取对现场人员抽查,然后在实名制名单里面核实,对严重违反备案登记的项目,严厉惩处,并予以公示。争取在短期内,有一个好的改观。
安全管理是项目施工过程中贯穿始终的一项工作,目前公司承揽项目多,分布地域广,在建的21个项目中,因其施工特点不同,承包模式不同,所以各项目的安全管理方法也有所不同。但是从事故产生的根本原理中,造成事故的原因却基本相同。人为的不安全因素,个人安全意识,永远是事故产生的首要因素。所以,在以后的安全管理工作中,加强人员安全意识宣传教育,强化专职安全管理人员教育培训,大力推行各类定型化、工具化的安全设施设备,是安全管理中的工作重点。公司加强项目施工现场巡查力度,加强隐患排查整改措施力度,是项目减少安全生产隐患的有力保障。为保证各类隐患的有效整改,从制度上严格执行对项目的奖惩管理措施,形成一种有效地的`约束力。
安全管理,预防为主;防微杜渐,警钟常鸣!
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